On associe souvent la maladie rénale à la dialyse ou à la greffe. Mais elle peut aussi affecter la mémoire, l’attention et augmenter le risque d’accidents vasculaires cérébraux, détaille Mickaël Bobot, maître de conférence universitaire et praticien hospitalier en néphrologie à Aix-Marseille Université.
Généralement, quand on pense « maladie rénale », on pense dialyse ou greffe de rein. Mais on sait moins que la maladie rénale, qui affecte plus de 10 % de la population mondiale, peut avoir des conséquences importantes sur le fonctionnement d’autres organes. Ainsi, les patients concernés sont aussi touchés par l’hypertension artérielle, laquelle est souvent révélatrice d’une maladie rénale chronique. On sait également que la maladie rénale augmente pour beaucoup le risque cardiovasculaire.
Plus surprenant encore, les recherches ont révélé que reins et fonctionnement cérébral sont étroitement liés : le dysfonctionnement des reins peut s’accompagner de troubles cognitifs dont la gravité augmente avec la gravité de l’atteinte rénale.
Les troubles cognitifs : une complication fréquente mais méconnue
Assurant l’épuration des déchets et l’équilibre du bilan de l’eau et de nombreuses molécules dans notre corps, les reins sont des organes essentiels au maintien de la vie en bonne santé. Or, il arrive qu’ils dysfonctionnent et perdent progressivement leur capacité à filtrer et nettoyer le sang : c’est la maladie rénale chronique, qui touche 6 millions de personnes en France. Cette affection mène irrémédiablement à la destruction quasi complète de la fonction rénale. Elle peut être due à des causes multiples, comme le diabète (cause la plus fréquente dans les pays occidentaux). Elle est en partie liée au mode de vie, mais peut aussi résulter de causes génétiques ou auto-immunes.
Initialement silencieuse, la maladie rénale évolue plus ou moins rapidement, en quelques jours ou en plusieurs années. Les symptômes n’apparaissent qu’aux stades les plus sévères. Parmi ceux-ci figurent des complications neurologiques qui se manifestent généralement par des oublis répétés (notamment des traitements), des difficultés à gérer les actes de la vie quotidienne (argent, tâches ménagères), un ralentissement cognitif et des difficultés de concentration. Ces troubles cognitifs sont parfois discrets et peuvent donc s’avérer difficiles à détecter en l’absence de test spécifique. Leur fréquence et leur gravité évoluent parallèlement avec la gravité de la maladie rénale : au stade de la dialyse, ils peuvent concerner jusqu’à 70 % des patients insuffisants rénaux, et avoir un impact majeur sur leur autonomie et leur qualité de vie.
La forme la plus sévère de cette atteinte cérébrale est la démence. Les patients atteints de maladie rénale ont par ailleurs un risque trois fois plus important d’être victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) que la population générale. Les AVC survenant chez les patients insuffisants rénaux sont aussi plus graves et grevés d’une plus faible chance de récupération neurologique ainsi que d’une plus grande mortalité.
Pourquoi la maladie rénale est-elle si délétère pour le cerveau ?
Comment les reins influencent-ils le cerveau ? Les réponses sont à chercher du côté d’une structure très particulière : la barrière hémato-encéphalique. On peut se la représenter comme un filtre biologique extrêmement sélectif, dont la vocation est de protéger le cerveau non seulement des microorganismes, mais aussi des toxines et de toute autre molécule délétère. Cette barrière est composée de plusieurs couches de cellules particulièrement jointives et très connectées entre elles.
Nos travaux ainsi que ceux d’autres équipes suggèrent que cette protection pourrait être fragilisée par la maladie rénale chronique. Plusieurs mécanismes participent à cette dégradation :
- La fragilisation des vaisseaux sanguins. Le cerveau et le rein sont très dépendants d’une microcirculation sanguine finement régulée. Or, une maladie rénale fragilise les cellules des vaisseaux sanguins, en particulier ceux du cerveau. L’altération des petits vaisseaux est très fréquemment observée à l’imagerie cérébrale chez les patients insuffisants rénaux. Les vaisseaux s’épaississent, du calcium se dépose dans leur paroi, ce qui perturbe les échanges entre le sang et le cerveau. L’hypertension, le diabète ou les troubles du rythme cardiaque peuvent également participer aux complications vasculaires.
- L’inflammation. La maladie rénale chronique entraîne une inflammation sanguine. On retrouve dans le sang des patients davantage de molécules de l’inflammation et de cellules de l’immunité. Lorsque ces cellules pro-inflammatoires pénètrent dans le cerveau, l’inflammation qu’elles provoquent augmente la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique.
- L’accumulation de toxines. Au cours de la maladie rénale, le rein élimine moins bien les déchets, appelés « toxines urémiques ». On connaît actuellement plus d’une centaine de ces toxines, dont certaines ont un effet néfaste sur les vaisseaux du cerveau, fragilisant la barrière.
Tous ces mécanismes ont des impacts négatifs pour la protection essentielle que constitue la barrière hémato-encéphalique. Plusieurs travaux de recherche récents suggèrent que l’altération de cette dernière jouerait un rôle important dans les complications cérébrales de la maladie rénale.
Ce que cela change pour les patients
La fragilisation de la barrière hémato-encéphalique a de nombreuses conséquences. Elle pourrait aggraver la sévérité des AVC, en amplifiant les phénomènes inflammatoires et l’œdème qui survient dans le cerveau après un tel événement. Prévenir le risque d’AVC et identifier les patients particulièrement à risque est donc crucial. Aux facteurs de risque d’AVC courants (hypertension, diabète, troubles du rythme cardiaque) s’ajoutent les facteurs spécifiques à la maladie rénale. Dans certains cas, des traitements préventifs peuvent être mis en place.
Au-delà du risque accru d’AVC, le cerveau des patients insuffisants rénaux est également plus sensible aux agressions ou à la toxicité de certains médicaments, comme certains antibiotiques (bêta-lactamines, carbapénèmes), qui pénètrent davantage dans le cerveau. Enfin, si l’atteinte cérébrale se traduit principalement par une maladie des petits vaisseaux cérébraux (démence vasculaire), certains travaux ont révélé que les patients présentent aussi un risque accru de développer une maladie d’Alzheimer.
Prendre en compte les troubles cognitifs
En cas de maladie rénale, il est important de toujours prendre en compte l’état cognitif des patients. Cela nécessite de mieux dépister les complications cérébrales, car plus ces troubles sont pris en charge précocement, plus leur prise en charge sera efficace. Corollaire : il est tout aussi important de dépister précocement une maladie rénale chez les patients atteints de trouble de la mémoire ou d’AVC. Cela peut être fait très simplement, grâce à des analyses de sang et d’urine au laboratoire doublées d’une mesure de la pression artérielle. Plus tôt la maladie rénale est diagnostiquée, plus les traitements de protection rénale seront efficaces pour ralentir sa progression, et plus les risques de complications diminueront, y compris au niveau du cerveau. On sait par ailleurs que la greffe rénale peut améliorer les troubles cognitifs des patients.
Des traitements en cours de développement
Dépister tôt une maladie rénale permet de mettre en place des traitements pour ralentir la dégradation de la fonction rénale ainsi que ses conséquences cérébrales. L’établissement d’un diagnostic précoce est d’autant plus important qu’il n’existe à l’heure actuelle aucune thérapie spécifique pour protéger le cerveau des patients en cas de maladie rénale. Cependant, la recherche est en expansion ces dernières années, et plusieurs pistes de nouveaux traitements sont à l’étude.
Pendant longtemps, le rein a été considéré essentiellement comme un organe de filtration des déchets. Les résultats de recherche récents montrent qu’il participe également à un dialogue permanent avec le cerveau. Mieux comprendre cette connexion et améliorer le dépistage pourrait permettre de mieux préserver non seulement la fonction rénale, mais aussi les capacités cognitives de millions de personnes.
