Mardi 12 mai, un infirmier et le centre hospitalier de Sète étaient jugés au tribunal judiciaire de Montpellier pour homicide involontaire après le décès de Marwa, 11 ans, en 2020, à la suite d’une erreur médicale. Ce procès interminable s’est déroulé ce mardi 12 mai au tribunal judiciaire de Montpellier où le Centre hospitalier de Sète et un infirmier étaient poursuivis pour homicide involontaire après la mort de Marwa Fadil, 11 ans, survenue le 27 mai 2020 à la suite d’une injection d’une dose d’adrénaline au lieu d’un Spasfon.
Les révélations du procès
« Si sa maman n’avait pas fait le lien entre l’injection et la mort de son enfant, le dossier ne sera sans doute pas devant votre juridiction aujourd’hui. Ce qu’elle attend à présent du tribunal, c’est que vous établissiez les responsabilités, les fautes commises et les liens de causalité », plaide Me Juliette Péchier, l’une des avocates de la famille Fadil, qui s’est portée partie civile. L’avocate demande au tribunal d’entrer en voie de condamnation solidaire, de déclarer l’infirmier et l’hôpital entièrement responsables, le versement de dommages et intérêts à hauteur de 100 000 € pour les souffrances endurées par la famille, pour le préjudice pour mort d’imminence, pour le préjudice moral et d’autres sommes pour le préjudice d’attente et d’inquiétude.
Le flacon d’adrénaline mal placé
Le flacon d’adrénaline injecté par erreur à Marwa n’aurait jamais dû se retrouver dans le chariot des soins du secteur des urgences mais être sous clé dans la salle de déchocage. Un dysfonctionnement déjà signalé six mois plus tôt par l’infirmier aujourd’hui mis en cause, considéré par ses pairs comme « de confiance », « exemplaire » et « le plus qualifié du service ». C’est ce même homme qui, le 25 mai 2020, après une nuit de garde, prend l’ampoule sans vérifier son contenu. « J’étais très fatigué. Le Covid nous avait tous lessivés. Pour moi, c’était forcément une ampoule de Spasfon. Je ne pouvais pas imaginer que ce soit autre chose », murmure-t-il. Ce geste fatal, qu’il n’a jamais nié, le hante tous les jours depuis.
Les carences de l’hôpital
Mais comment cette ampoule d’adrénaline, et même plusieurs, ont-elles pu se retrouver dans ce chariot alors qu’il est interdit de les sortir de la salle de déchocage ? On ne le saura jamais, si ce n’est qu’avec le Covid-19, les infirmiers des urgences ont réorganisé le circuit des médicaments, qui passent dès lors d’armoires verrouillées à des chariots dans lesquels les infirmiers viennent se servir, sans que le service pharmacie du centre hospitalier n’en ait connaissance et que leur contenu soit contrôlé. « L’hôpital a failli par ses carences d’organisation », indique l’avocate de la famille Fadil. « Avec des médicaments non identifiés, le risque d’erreur était évident. Aussi, même si le lien de causalité n’est qu’indirect, il existe bien, car le circuit des médicaments n’est pas respecté. »
Les responsabilités en jeu
« La faute de l’infirmier a été de ne pas vérifier, mais la responsabilité de l’hôpital est aussi engagée, car ce dernier a failli par ses carences d’organisation dans le suivi et le contrôle des médicaments », poursuit-elle. « C’est à l’hôpital de mettre des filtres pour éviter les erreurs humaines et d’être vigilant », renchérit l’autre avocate de la famille, Me Nadia El Bouroumi. Depuis, l’hôpital a mis en place de nouvelles procédures : des chariots avec digicodes, les armoires de médicaments dotées de badges, une dotation des chariots formalisée (listes).
Les réquisitions et les plaidoiries
Pour la procureure Audrey Galaud, l’infirmier, marqué à vie, porte la responsabilité de la mort de Marwa, « sa faute s’inscrit dans le cadre d’une infraction involontaire. Ce que je trouve indécent de la part de l’hôpital, c’est de rejeter la faute sur le personnel alors qu’il a contribué à ce drame. » Elle requiert deux ans de prison avec sursis simple pour l’infirmier comme pour l’hôpital et 250 000 € d’amendes, dont 100 000 € assortis d’un sursis.
« La faute imputée par la commission d’enquête de l’Agence régionale à la santé à la personne morale représentant l’hôpital est un écart par rapport au circuit des médicaments. Il peut y avoir des carences et des améliorations à apporter. Je demande donc sa relaxe », plaide Me Vincent Junter, l’avocat de l’hôpital de Sète. Celui de l’infirmier, Me Alain Armandet, en fait de même pour son client.
Un délibéré attendu
Le délibéré sera rendu le 10 juin prochain. La famille de Marwa attend que la justice établisse les responsabilités et les fautes commises, dans l’espoir que ce drame serve à améliorer la sécurité des patients.
