Alors que le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) vient d'adopter un rapport proposant des scénarios de régulation des dépassements d'honoraires des médecins, quel est l'état des lieux dans le Var ? Quels tarifs pratiquent-ils ? Les réponses de Jean-François Civet, directeur de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var et Romain Durand, directeur adjoint en charge des relations avec les professionnels de santé.
Secteur 1, 2, 3 : quelle formule les médecins varois choisissent-ils ?
Les tarifs pratiqués par les médecins dépendent de la convention médicale. Elle permet aux médecins d'exercer sous trois secteurs différents. Chaque secteur possède sa propre tarification. Les secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés – les dépassements sont encadrés – alors que le secteur 3 est en dehors du système conventionnel.
« Sur les 2 135 médecins exerçant dans le Var, 1 837 (soit 86 %) exercent en secteur 1 ou en secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) », indiquent Jean-François Civet et Romain Durand. Les premiers ne demandent pas de dépassements d'honoraires (hors exigences du patient). Les seconds, signataires d'une convention avec la CPAM, « s'engagent à exercer une part de leur activité à tarif opposable, autrement dit au tarif conventionné, et à un tarif engagé pour le reste, c'est-à-dire avec un niveau de dépassement maximum », précise Jean-François Civet. « Trois quarts des médecins varois pratiquent donc un tarif conventionné ou maîtrisé. »
1 041 généralistes, 1 081 spécialistes
Dans le détail, les spécialistes pratiquent plus souvent des dépassements d'honoraires que les généralistes. Parmi les 1 041 généralistes, 93 % sont en secteur 1 et 5 % en secteur 2 OPTAM. Parmi les 1 081 spécialistes, 46 % sont en secteur 1 et 30 % en secteur 2 OPTAM. Parmi les seuls spécialistes du secteur 2, ils sont 57 % à avoir signé un contrat OPTAM.
38 euros : le montant moyen du dépassement d'honoraires
Le montant moyen des dépassements d'honoraires pratiqués par les spécialistes du secteur 2 s'élève à 38 euros. Un acte sur deux est sujet à dépassement. « Qui dit montant moyen dit grands écarts », reconnaissent les directeurs. « Les dépassements les plus élevés sont pratiqués par les neurochirurgiens, les psychiatres, les cardiologues, les gynécologues, les chirurgiens, les anesthésistes, les ophtalmologues et les pédiatres. Pour ces derniers, le montant moyen du dépassement est de 20 %. »
Secteur 3 : sous les radars
Le nombre de médecins en secteur 3 est anecdotique : ils sont 13 dans le Var, dont 1 spécialiste et 12 généralistes. « Les montants qu'ils pratiquent passent sous les radars de la CPAM car ils ne transmettent pas forcément les chiffres concernant leur activité », explique Romain Durand. « Le remboursement de leurs consultations et des actes est très faible, moins de 1 euro. Et au 1er janvier 2027, les prescriptions de ces médecins ne seront plus prises en charge. »
Facteurs démographiques et « effet de métropolisation »
Le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) documente une progression régulière des dépassements d'honoraires. Il souligne un « effet de métropolisation » et des facteurs favorisant la pratique des dépassements d'honoraires. « Il y a plus de médecins en secteur 2 dans les villes et plus de propension à dépassement selon l'âge du praticien, le niveau de vie du territoire sur lequel il exerce et le nombre de médecins en secteur 1 : moins ils sont nombreux, plus la tendance à pratiquer des dépassements est forte », résume le directeur de la CPAM. Aujourd'hui, trois quarts des jeunes spécialistes s'installent en secteur 2 contre deux tiers en 2017.
