La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a enregistré une augmentation significative des fraudes à son encontre en 2025, avec une hausse de 15 % par rapport à l'année précédente. Cette tendance se vérifie également à l'échelle départementale, notamment dans les Pyrénées-Atlantiques, où le préjudice est estimé à plus de 4,7 millions d'euros.
Les professionnels de santé en tête des fraudes
Sur les 154 dossiers frauduleux détectés dans le département, 84 concernent des professionnels de santé. Cette prédominance s'explique en partie par une méconnaissance de la nomenclature de facturation, selon Véronique Toulouse, directrice des CPAM de Pau et de Bayonne. « On constate que c'est plus souvent à leur avantage qu'au nôtre », ironise-t-elle.
Les arrêts de travail falsifiés, une fraude courante
La fraude la plus répandue reste celle liée aux arrêts de travail. « On a un arrêt de travail de 8 jours, puis on le bidouille en rajoutant le chiffre 1 devant », illustre Véronique Toulouse. D'autres cas fréquents incluent la surfacturation d'actes médicaux ou la facturation d'actes fictifs.
Des mécanismes de plus en plus sophistiqués
Au-delà des fraudes classiques, la directrice de la CPAM de Pau note une sophistication croissante des mécanismes d'escroquerie. « Des gens qui ne sont pas médecins ouvrent des centres médicaux. Pendant cette période, ils facturent énormément d'actes fictifs, puis ferment leur établissement rapidement, si bien que lorsqu'on se rend compte de la fraude, la société n'existe plus », explique-t-elle. Ces montages financiers, organisés en réseau à travers la France, peuvent aboutir à un préjudice allant jusqu'à 50 millions d'euros pour l'Assurance maladie.
Des outils renforcés pour lutter contre la fraude
Pour faire face à cette menace, la CPAM dispose de 1 700 agents spécialisés et de 60 enquêteurs judiciaires répartis sur six pôles interrégionaux. Face à la complexité croissante des fraudes, l'organisme modernise ses méthodes. « Sur les arrêts de travail, nous avons des nouveaux CERFA, avec des QR Codes et des zones caviardées qui rendent la falsification compliquée », précise Véronique Toulouse. L'intelligence artificielle et des statisticiens sont également utilisés pour établir des profils ou des mécanismes types.
Des sanctions dans 90% des cas
En cas de préjudice, la CPAM peut engager des sanctions. L'année dernière, 90 % des fraudes ont donné lieu à des mesures allant de la simple lettre de mise en garde à des signalements au procureur de la République.
